Klinische Bewertung Leistenbrüche, Leistenbruch Chirurgen.

Klinische Bewertung Leistenbrüche, Leistenbruch Chirurgen.

Leistenhernien

If Patienten mit asymptomatischer Leistenhernie medizinisch fit Sind, sollten sie sterben Reparatur angeboten

Netzreparatur Wird mit den niedrigsten Rezidivraten von Hernien assoziiert

Die laparoskopische Reparatur ist für rezidivierende und bilaterale Leistenhernie vorgeschlagen, ES obwohl Auch für sterben Primäre Leistenbruch Reparatur angeboten Werden can

Die mittlere Abwesenheit von der Arbeit nach Behebung von Hernien ist sieben Tage und Kann für 14 Tage diejenigen tun, anstrengende Arbeit sein

Frühkomplikationen Sind Quetschung, Taubheit und Wundinfektion

Chronische Schmerzen sterben ist vorherrschende Spätkomplikation

Bauchwandhernien Sind üblich, mit Einer Prävalenz von 1,7% für alle Altersgruppen und 4% für über 45 Jahre alt. Leistenhernien entfallen 75% der Bauchwandhernien, mit Einems Lebenszeitrisiko von 27% Bei Männern und 3% bei Frauen. 1 Reparatur von Leistenbruch is a der häufigsten Operationen in der Allgemeinen Chirurgie, mit Raten von 10 pro 100 hin&# X02009; 000 der bevölkerung im VEREINIGTEN Königreich bis 28 pro 100&# X02009; 000 in the United States. 2 In 2001-2 70&# X02009; 000 Leistenbruch Reparatur (62&# X02009; 969 Primäre, 4939 rezidivierenden) gerechnet wurden in England gemacht, sterben mehr als 100&# X02009; 000 Krankenhausbett Tage. Neunzig Prozent der Patienten auf der Medizinischen Grundversorgung zu Präsentieren Sind männlich, Männern und bei die Inzidenz von 11 steigt auf 10&# X02009; 000 Personenjahre im Alter von 16-24 JAHREN bis 200 pro 10&# X02009; 000 Personenjahre im Alter von 75 jahren oder daruber. 3

Wie Inguinalhernien vorhanden?

Leistenhernien vorhanden mit Einems Klumpen in der Leiste, Sich mit minimalem Druck geht, oder der Patient, ideal Liegt sterben. Die Meisten verursachen leichte Beschwerden zu moderieren, sterben mit aktivität erhöht. Ein drittel der Patienten für Eine Bedienung geplant Haben keine Schmerzen, und starke Schmerzen ist selten (1,5% im Ruhezustand und 10,2% auf Bewegung). 4

Leistenhernien Sind in Gefahr irreducibility oder Einkerkerung, sterben in Strangulation und Behinderung Führen Kann; jedoch im gegensatz zu mit Schenkelhernien ist Strangulation selten. Nationale Statistiken von England festgestellt that 5% der Reparatur der primären Leistenbruch Waren Notoperationen in 1998-9. Höheres Alter und langere Dauer der Hernie und von irreducibility Sind Risikofaktoren für akute Komplikationen. Gallegos und Kollegen untersuchten Präsentation von Leistenhernien mit Einems sterben &# X0201c; Arbeitsdiagnose der Strangulation.&# X0201d; Nur 14 der 22 Patienten mit Einems Akuten Hernie had Gewebe bei Betrieb beeinträchtigt, mit Einer von 439 Patienten Darmresektion erfordern. 5 Obwohl sterben Studie Zahlen Sind klein, this ergebnisse Seltenheit der Strangulation unterstreichen sterben. Eine recently Größere Studie schätzte sterben lebensdauer Gefahr der Strangulation bei 0,27% Für einen 18 Jahre alten Mann und 0,03% für ein 72 Jahre Mann verändern. 6

Wie wird ein Leistenbruch klinisch beurteilt?

Eine Hernie ist reduzierbar, Wenn Es mit Unterbrechungen (Wie auf Pressen oder stehend) Auftritt und Kanns Zurück in die Bauchhöhle geschoben Werden, und nicht reduzierbar, Wenn Es Dauerhaft ausserhalb der Bauchhöhle bleibt. Eine reduzierbare Hernie ist normalerweise Eine Langjährige Zustand, sterben und Wird klinisch auf der grundlage von typischen symptome und Zeichen Diagnostizieren. Der Zustand Kann unilateral oder bilateral sein und nach der treatment (Rezidivhernie) wieder auftreten Kann.

Leistenhernien Werden oft als Direkte klassifiziert oder Indirekt, je Once, ob der Durch Bruchsack direkt sterben Hinterwand des Leistenkanals wölbt (Direkte Hernie) oder geht durch den Inneren Leistenring NEBEN DEM Samenstrang nach der Hetzjagd des Leistenkanals (indirekte Hernie) (Bild 1 &# X200B; 1). ). Jedoch is also keine Klinischen vorteil bei DM Versuch, between der direkten oder indirekten Hernien zu differenzieren. Die Box Weist auf Wichtige Elemente bei der Prüfung der Patienten sterben EINEN Verdacht auf Leistenbruch HABEN.

Bild 1 Anatomie des Leistenkanals

Untersuchung Eines Patienten mit Verdacht auf Leistenhernie

Untersuchen Sie den Patienten haben keinen Einfluss auf, WENN er oder sie Steht

Demonstrieren Klumpen mit Husten Impuls

Dann machen Sie Eine Bauch-Prüfung with the Patienten im Liegen

Kein Verdienst bei DM Versuch, between direkten und indirekten Hernien zu unterscheiden

Wichtige Differentialdiagnosen: saphena Varix; Schenkelhernie (Kann Auch für Erfahrene Kliniker Schwierig sein); hydrocoele (unterscheiden von Inguinoskrotalhernie&# X02014, Kann über Einems hydrocoele auf Prüfung erhalten)

Wie kann ein Leistenbruch Behandelt Werden?

Chirurgische Optionen für Leistenhernien

Eine Bedienung ist treatment der Wahl Aus einem Nylon darn Variation Shouldice geschichtet sterben, Lichtenstein Netz (Bild 2 &# X200B; 2)) Auf eine laparoskopische Reparatur. Die optimale Reparatur Würde von randomisierten Klinischen Studien und populationsbasierten Studien bewertet.

Bild 2 öffnen Netzreparatur Eines Leistenbruch

Mesh oder Reparatur vernäht?

Eine Meta-Analyse aus dem EU-Hernie Trialists Collaboration verglichen mit genähten Techniken aus 58 Studien Netz insgesamt 11 umfassend&# X02009; 174 Patienten. 7 Individuelle Patientendaten Waren für 6901 Patienten zur verfügung. Rezidive Wurde Weniger Häufig nach Netzreparatur (Odds Ratio 0,43 (95% Konfidenzintervall 0,34-0,55)). Eine populationsbasierte Studie untersuchen Risiko Eines erneuten Auftretens five JAHREN oder mehr nach der Ersten Masche (Lichtenstein Reparatur) und vernäht Leistenbruch Reparatur in 13&# X02009; 674 Patienten festgestellt that Rezidiv nach Netzreparatur Krieg ein Viertel that nach genähten Reparatur (Hazard-Verhältnis von 0,25 (0,16 bis 0,40)). 8

Offene Netzreparatur ist reproduzierbar Durch Nicht-Fachärzten und DAMIT offene Reparatur ist sterben bevorzugte Reparaturverfahren für sterben Primäre Leistenbruch (von 96% der Britischen Chirurgen, 99% der Japanischen Chirurgen, 95% der DÄNISCHEN Chirurgen, und 86% der US-Chirurgen. 9

Offene oder laparoskopische Reparatur?

Systematische Überprüfung und Meta-Analyse von randomisierten Klinischen Studien Haben festgestellt that im Vergleich mit offenen Reparatur, der laparoskopischen Chirurgie für Hernie mit Langeren Betriebszeiten, Aber Weniger schwere postoperativen Schmerzen Verbunden ist, Weniger Komplikationen and a schnellere Rückkehr zu Normalen aktivitäten. 11 10 laparoskopische Chirurgie Wird mit Bildenden höheren Rezidivraten während der Einarbeitungszeit 12 verursacht Aber Weniger chronische Schmerzen und Taubheit, WENN beurteilt Durch nach der Betrieb bis zu five JAHREN Fragebogen auf. 13 Das Nationale Institut für Gesundheit und Clinical Excellence (NICE) hat vor Kurzem sterben laparoskopische Chirurgie als Behandlungsoption für Leistenbruch empfohlen und sagte, that sterben Patienten sollten umfassend über sterben Risiken und Vorteile der offenen und laparoskopischen Chirurgie informiert werden, DAMIT sie between Elle Verfahren zu wählen . 14

Lokale, allgemeine oder Regionalanästhesie?

Eine aktuelle, Schwedisch, Multizenterstudie randomisierten Patienten Lokale Infiltrationsanästhesie, Regionalanästhesie oder Vollnarkose für Reparatur von Leistenbruch in nicht spezialisierten Zentren zu erhalten sterben. Die Studie FAND EINEN signifikanten vorteil mit Lokalen Infiltrationsanästhesie, mit Einems kürzeren Krankenhausaufenthalt, less Schweren postoperativen Schmerzen und less Miktion Schwierigkeiten Verbunden Krieg sterben. 15 Deutlich Reduzierte Gesamtkosten gerechnet wurden mit örtlicher Betäubung Durch kürzere Gesamtzeit im Theater, Eine Frühere Entlassung und Exigences eine Ausrüstung gefunden sterben. 16

Andere Studien berichten über Ähnliche ergebnisse, Aber mit less ausgeprägte unterschiede. Dies Kann das Plan Ergebnis Eines Mangels einer Standardisierung der Allgemeinanästhesie in der Schwedischen Studie sein. 17 Viele Länder Verwenden jedoch noch allgemeine oder Regionalanästhesie zur Behebung von Hernien, mit Einer Minderheit örtlicher Betäubung Verwenden. Eine aktuelle Studie in Dänemark von 57&# X02009; 505 elektiven offenen Leiste (vor Allem Leisten-) Hernienoperationen fanä heraus that 64% über Anästhetikum Waren, 18% regionale Betäubung und 18% Lokalanästhetikum. 18 Regionalanästhesie Gibt sterben schlechtesten ergebnisse und wahrscheinlich Kaum Eine Rolle in der Modernen Chirurgie Leistenbruch hat. Schlechte Aufnahme von örtlicher Betäubung Kann auf chirurgische Tradition, Chirurg bevorzugt, unzureichende technische Kompetenz Beziehen, und nur wenig Anreize für Eine kosteneffiziente Techniken.

War mit Einems Leistenbruch mit minimaler oder ohne symptome zu tun

Ein drittel der Patienten Haben nur geringe oder keine symptome und als Strangulation ungewöhnlich ist, ob Eine solche Hernien repariert Werden sollte, ist unklar. Um zu versuchen, stirbt zu klären, zwei bisherigen randomisierten Studien (aus den USA und Großbritannien) Haben Chirurgie mit Beobachtung verglichen. wäre nicht akzeptabel 19 20 Der Primäre Endpunkt in Beiden Studien Krieg Schmerz, Wie chronische Schmerzen in Einer zuvor asymptomatischen Patienten ermöglicht. Bei Einems und Zwei JAHREN (USA und Großbritannien Jeweils), gab es keine unterschiede Zwischen den Gruppen in Jedem Versuch. Doch in der Britischen Studie, sterben Patienten in der Beobachtungsgruppe Waren eher wegen der Schmerzen oder Beschwerden zu der Betrieb zu überqueren. Die wahrscheinlichste Erklärung ist, Dass viele Patienten (40%) in der US-Studie Eine kleine Leistenbruch Spürbar auf Impuls nur had. Fortsetzung Follow-up in Beiden Studien sollten feststellen, ob Eine Beobachtung Verzögerungen statt Betrieb verhindert. In der Zwischenzeit empfehlen wir, Dass alle medizinisch fit Patienten mit Einems Leistenbruch sollte es repariert HABEN.

Gibt es Eine Rolle Für einen Bruchband?

Die verwendung Einer Traverse EINEN Leistenbruch zu Verwalten Hut von den alten Zeiten Präsent. Der Dachstuhl Würde in Großbritannien in der Ära der Langen Wartezeiten für sterben Chirurgie beliebt; jedoch ist es für den Patienten Schwierig zu handhaben und nicht als endgültige Fassung der treatment empfohlen Werden Kann. 1

Was ist sterben Erholungszeit nach Leistenbruch Operation?

Rekonvaleszenz ist der Sozioökonomische bedeutung. Einzel-Center-Studien deuten darauf hin, that for the Meisten Reparaturen five bis acht Tage ausreichend sein sollte, obwohl Studien schwer zu unterschiedlichen Definitionen der Rekonvaleszenz zu integrieren zurückzuführen ist. Recently Bay-Nielsen und Kollegen untersuchten Rekonvaleszenz nach Lichtenstein Reparatur in Einer Fall-Kontroll-Studie Daten aus der DÄNISCHEN Hernie-Datenbank. 21 Die mittlere Dauer der Abwesenheit von der Arbeit war sieben Tage (sitzender tätigkeit 4,5 Tage, anstrengende Arbeit 14 Tage). Die Studie Fand heraus, Dass ein einziger Tag der Genesung Krieg Möglich, ohne Rezidive zu erhöhen. Schmerzen Krieg sterben häufigste Ursache für Eine Verzögerung bei der Rückkehr (60%) zu Arbeiten, gefolgt von Wundheilungsstörungen (20%).

Was kann nach Leistenbruch Betrieb schief gehen?

Frühkomplikationen

Tod

Für Wahl Behebung von Hernien, die ist Sterblichkeit Niedriger oder ähnlich der bevölkerung Sterblichkeit standardisiert. Bay-Nielsen und Kollegen veröffentlichten ergebnisse der prospektiven DÄNISCHEN Hernie Datenbank von 26&# X02009; 304 Hernie Reparaturen. Vier Prozent aller Leistenbruch Reparaturen Waren Notfälle. Eine 30 Tage-Sterblichkeit von 0,02% bei Patienten unter 60 Jahre und 0,48% in der Altersgruppe 60 Jahre und mehr als Wurde nach elektiven Betrieb Beobachtet. 22 Akute Betrieb had Eine 7% Sterblichkeit, ähnlich der Rate Auf dem Schwedischen Hernie Register 23; sterben Daten von der Schottischen Audit der Chirurgischen Mortalität Eine Gesamtmortalitätsrate von 0,2% für Leistenbruch Reparatur, Wobei sterben Meisten Todesfälle in der Älteren bevölkerung mit Einer ASA (American Association of Anästhesisten) Grad von drei und daruber GEBEN. 24

Wundkomplikationen und Infektionen nach Chirurgischen Eingriffen

Blaue Flecken und Hämatome Sind Häufig nach Behebung von Hernien und Wundinfektionsraten variieren between 1% und 7%. Neue Meta-Analysen von Einems Cochrane-Review und von Einems other Bericht deuten darauf hin, sterben Dass prophylaktische Antibiotika nicht verringern sterben Rate der Infektionen nach Chirurgischen Eingriffen. Cochrane Review 25 26 In der, drei der acht randomisierten kontrollierten Studien Prothesenmaterial used Wird, während sterben übrigen Studien nicht. Kein Unterschied in der Häufigkeit von Infektionen nach Chirurgischen Eingriffen Zwischen den Gruppen identifiziert Würde; Subgruppenanalyse zeigte jedoch that in Netzreparatur Eine Schutzwirkung Könnte existieren, Aber Stichprobengröße Krieg unzureichend sterben.

Spätkomplikationen

hernie Wiederholung

Große Kohortenstudien von Fachzentren sehr niedrige Rezidivraten nach offenen Netzreparatur and a Meta-Analyse von randomisierten Klinischen Studien Hut niedrigere Raten Wiederholung mit Netzreparatur gefunden. 8 Butters und Kollegen berichteten recently about the langfristigen Follow-up Einer Studie zum Vergleich von drei Techniken (die Shouldice, Lichtenstein, und transabdominal vorge Peritonealdialyse techniques) in Einer einzigen deutschen Institution. 27 Rezidivraten Waren Höher in der Shouldice-Arm der Studie, mit ebenso niedrigen Raten in den Beiden other Armen. Bevölkerung basierte Studien ebenfalls REDUZIERT Rezidiven mit Netzreparatur Confirm; This Studien Verwenden Reoperationsraten als Surrogatmarker für Rezidiv, Aber, und kann so wahr Rezidive unterschätzen. Dreißig Prozent auf 50% der Patienten mit Einer Rezidivhernie Wird Entweder nicht bewusst Eines erneuten Auftretens oder Werden wollen, nicht Eine andere Reparatur Zu haben.

chronischer Schmerz

Chronische Schmerzen Sind Schmerzen, sterben Bestehen oder Tritt er nach DEM Normalen Gewebeheilung stattgefunden Hut und vernünftigerweise als Schmerz persistierenden drei Monate nach Leistenbruch Reparatur Definiert Werden. ETWA 30% der Patienten,, ideal gefragt Werden, oder nach Abschluss Eines vertraulichen Fragebogens, can langfristige Schmerzen oder Beschwerden an der Behebung von Hernien Ort. If in der Klinik, 10% berichten, Schmerzen gefragt, sterben in der Regel mild, Aber Kann zu Einer Schweren bei 3% der Patienten, zu beeinflussen Arbeit und Freizeitaktivitäten moderat. 28

Chronische Schmerzen Ist Die schwerste Komplikation der langfristige Behebung von Hernien und Kanns für Mehrere Jahre andauern. Die Ursache der Schmerzen Sind schlecht verstanden und ist eher bei Jüngeren Patienten sterben Schmerzen von Empfehlung: Ihren Hernie in der Ersten Instanz gewesen STARKE. Die Regressionsanalyse aus populationsbasierten Studien identifiziert vier factors als Unabhängige Prädiktoren für chronische Schmerzen: ein hohes Maß ein Schmerz präoperativ; Ändern; Eine vordere Chirurgischen Ansatz; and a postoperative Komplikation. 29 30

Die Patienten Werden Am Besten Durch Verweis Auf eine Schmerzklinik Behandelt, wo ein multidisziplinärer Ansatz eingeleitet Werden Kann. Chirurgische Exploration mit Nerven Exzision und Netz-Entfernung ist für diejenigen reserviert, bei Denen medizinische treatment versagt.

Unfruchtbarkeit

Unfruchtbarkeit Inzidenz nach Leistenbruch-Reparatur ist Höher als in der Allgemeinen bevölkerung. Schädigung der Samenleiter zum zeitpunkt der Betrieb Wird geschätzt, für Kinder und für Erwachsene 0,8-2,0% 0,3% Liegt. 31 verletzung des Hodens zu Atrophie Führt, Kann in 0,5% der primären Hernie repariert auftreten, mit Einem 10-fachen anstieg für wiederkehr Reparaturen. 31. DAHER is a Reduzierung der Rezidive Netzreparatur used, Kanns Hodenverlust und Unfruchtbarkeit verringern.

Zukünftige Richtungen

Chronische Schmerzen Sind Die häufigste und ernsthafte langfristige Problem nach der Reparatur Eines Leistenbruches. Viele Fragen bleiben in diesem Bereich offen. Dazu gehören sterben WIRKUNG der Reparatur Auf die sexuelle Funktion / dysejaculation; IDENTIFIZIERUNG der präoperativen Risikofaktoren sterben, sterben zuverlässig chronischen Schmerzen vorher Können; ob die intraoperative EREIGNISSE Wie Nerven Handhabung oder unbeabsichtigte Nervenverletzung Beiträgen sterben; und ob andere Aspekte der Chirurgischen Technik (Wie zum beispiel netzartige oder Fixationstechnik) Sind beteiligt.

weitere Bildungsressourcen

für Patienten,

BestTreatments (www.besttreatments.co.uk)&# X02014; Informationen auf der grundlage der Neuesten Forschungsergebnisse, einschließlich Leistenhernien.

für Ärzte

PatientUK (www.patient.co.uk/showdoc/40000295/)&# X02014; Informationen über Leistenhernien &# X000ad;&# X000ad;

WeBSurg (www.websurg.com)&# X02014; Sammlung von Bildungsprogrammen in der laparoskopischen Chirurgie, einschließlich Leistenbruch-Reparatur

Quellen und Auswahlkriterien

Wir haben Mehrere Datenbanken Studien für this Bewertung zu identifizieren (Medline (1966 bis September 2006) Embase (1980 bis September 2006) der Cochrane Library), und wir suchten sterben Webseiten des NHS-Zentrum für Bewertungen und Gewinnung:; Database of Abstracts der Beiträge zu Effekte; Health Technology Assessment; das Nationale Institut für Gesundheit und Clinical Excellence (für klinische Richtlinien); und der Nationalen Hernie Datenbanken. Wir suchten nach Informationen über sterben symptome, Komplikationen und treatment von Leistenbruch. In addition verwendeten wir pJOD&# X02019; s Umfassendes Deschamps und erfahrung der Hernienchirurgie und Forschung.

Notizen

Mitwirkende: JTJ Hut Literatursuche sterben. Beide Autoren schrieben Rezension sterben.

Interessenkonflikt: Keine Erklärt.

Provenienz und Peer-Review: Im Auftrag; extern von Gutachtern.

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Artikel aus dem BMJ Werden hier zur verfügung Gestellt von BMJ Gruppe

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