Hepatozellulären Karzinoms Hintergrund …

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hepatozellulären Karzinoms

Hintergrund

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) ist eine primäre Bösartigkeit der Leber und tritt vor allem bei Patienten mit einer chronischen Lebererkrankungen und Leberzirrhose. Die Zelle (n) des Ursprungs sind vermutlich die hepatische Stammzellen sein, obwohl dies der Gegenstand der Untersuchung verbleibt. [1] Tumore Fortschritte bei der lokalen Expansion, intrahepatischen Ausbreitung und Fernmetastasen.

HCC ist jetzt die dritthäufigste Ursache der durch Krebs verursachten Todesfälle weltweit, mit mehr als 500.000 Menschen betroffen. Die Inzidenz von HCC ist am höchsten in Asien und Afrika, wo die endemisch hohe Prävalenz von Hepatitis B und Hepatitis C zur Entwicklung einer chronischen Lebererkrankung und die anschließende Entwicklung von HCC stark prädisponiert.

Die Präsentation von HCC hat sich in den letzten Jahrzehnten entwickelt hat. Während in der Vergangenheit, in der Regel HCC in einem fortgeschrittenen Stadium mit der rechten oberen Quadranten Schmerzen, Gewichtsverlust dargestellt, und Anzeichen einer dekompensierten Lebererkrankung, wird es nun immer mehr zu einem viel früheren Stadium als Folge der Routine-Screening von Patienten anerkannt mit bekannt Zirrhose. mit Schnittbildstudien und Serum Alpha-Fetoprotein (AFP) Messungen.

Die Bedrohung durch den HCC wird erwartet, dass in den kommenden Jahren weiter wachsen. [2] Die höchste Inzidenz von HCC im Zusammenhang mit Hepatitis-C-Virus (HCV) -Infektion hat noch nicht stattgefunden. Es gibt auch ein wachsendes Problem mit Zirrhose, die in der Einstellung von nicht-alkoholischen Fettlebererkrankung (NAFLD) oder nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) entwickelt. NASH entwickelt sich typischerweise in der Einstellung von Fettleibigkeit, Typ-2-Diabetes, Dyslipidämie und Hypertonie, und es wird zweifellos ein bedeutendes Problem, bleiben die Adipositas-Epidemie gegeben in den Vereinigten Staaten auftreten. [3] So sind Patienten im Endstadium einer Lebererkrankung und HCC wirksame und effiziente Versorgung der Entwicklung muss ein wesentlicher Schwerpunkt geworden.

Die Resektion können bestimmte Patienten zugute kommen, die jedoch meist vorübergehend. Viele Patienten sind nicht Kandidaten die fortgeschrittenen Stadium ihrer Krebs bei der Diagnose oder den Grad der Lebererkrankung gegeben und idealerweise durch eine Lebertransplantation geheilt werden konnte. Global gesehen nur ein Bruchteil aller Patienten Zugang zu Transplantation haben, und auch in der entwickelten Welt, bleibt Organmangels ein Hauptbegrenzungsfaktor. Bei diesen Patienten lokale ablative Therapien, einschließlich Radiofrequenzablation (RFA), Chemoembolisation und möglicherweise neue Chemotherapeutika, kann das Leben verlängern und Beschönigung bieten.

Anatomie

Ein vollständigeres Verständnis der chirurgischen und interventionellen Ansatz zur Leber erfordert ein umfassendes Verständnis der Anatomie und der Gefäßversorgung. [4, 5] Die Leber ist das größte innere Organ, was 2-3% des gesamten Körpergewichts bei einem Erwachsenen. Es nimmt den rechten oberen Quadranten des Abdomens, die untere Hohlvene umgibt, und wird an der Membran und parietale Peritoneum von verschiedenen Anlagen, die als Bänder häufig bezeichnet werden.

Die Gefäßversorgung der Leber umfasst zwei Quellen von Zulauf, der in Ligamentum hepatoduodenale reisen, wie folgt:

Die hepatische Arterie wird im allgemeinen aus der Coeliaca abgeleitet, die auf der Ebene der Membran auf der ventralen Aorta Betriebes. Allgemeine Variationen eine ersetzt rechten Leberarterie umfassen, die aus der A. mesenterica superior stammt, eine ersetzt linke Leberarterie, die von der linken Magen-Arterie abgeleitet ist, oder ein vollständig ersetzt gemeinsame Leberarterie, die sich aus der A. mesenterica superior stammen oder die Aorta. Die hepatische Arterie liefert 30% des Blutflusses in den normalen Leberparenchym aber mehr als 90% auf hepatische Tumoren, einschließlich sowohl HCC und metastatischen Läsionen.

Der andere große Zustrom Schiff ist die Pfortader, die 70-85% des Blut in die Leber transportiert. Die Pfortader ist Einmündung der Milzvene und der mesenterica superior, die den Darm, Bauchspeicheldrüse, Magen entleeren, und Milz.

Der primäre venöse Drainage der Leber ist durch drei große Lebervenen, die die inferior vena cava benachbart zur Membran gelangen. Die rechte Lebervene ist im allgemeinen oval in der Form, mit seiner langen Achse in der Linie der vena cava. Die mittleren und linken Lebervenen geben Sie die untere Hohlvene durch eine einzige Öffnung in etwa 60% der Personen. Darüber hinaus gibt es 10 bis 50 kleine Lebervenen, die direkt in die Hohlvene abtropfen lassen.

Die biliäre Anatomie der Leber folgt in der Regel hepatische arterielle Divisionen. Der Gallengang gibt den Cysticus ab und wird zum Hepatikus. Der Hepatikus teilt sich dann in zwei oder drei zusätzliche Kanäle, die Leber zu entleeren. Es gibt erhebliche Unterschiede in der biliären Anatomie und somit eine sorgfältige präoperative Bildgebung ist wichtig, vor jeder größeren Leberresektion. [5]

Die Gefäßanatomie der Leber definiert seine Funktionssegmente. Bismuth synthetisiert vorhandenen Wissen und neue Einblicke in die Anatomie der Leber. [6] definiert Bismuth die rechten und linken hemilivers, die durch eine Linie definiert sind, verbindet die Gallenblase Fossa und der unteren Hohlvene, in etwa die mittlere Lebervene Parallelisierung, die leicht nach links ist. [6]

Die rechte hemiliver (lobe) ist in vier Segmente unterteilt (dh, 5, 6, 7, 8), von denen jede durch einen Zweig der Pfortader zugeführt wird. Die richtigen hemiliver Abflüsse über die rechte Lebervene. Die linke hemiliver (lobe) aus drei Segmenten (dh 2, 3, 4). Segment 4 ist die mediale und ist neben der Mitte Lebervene. Segmente 2 und 3 stellen den linken seitlichen Abschnitt, sind auf der linken Seite des Ligamentum falciforme auf und über die linke Vena hepatica entwässern. Schließlich Segment 1 (Lobus caudatus) hinter dem porta hepatis und angrenzend an die Hohlvene befindet.

Im allgemeinen Resektion der Leber in die folgenden zwei Hauptkategorien eingeteilt [7]:

Nonanatomic (Keil) Resektionen werden im allgemeinen Resektionen von einem kleinen Teil der Leber, ohne Bezug auf die Gefäßversorgung begrenzt

Anatomischer Resektionen beinhalten das Entfernen von einem oder mehreren der acht Segmente der Leber

Üblicherweise enthält eine rechte Hepatektomie bezieht sich auf die Entfernung der Segmente 5-8, eine erweiterte rechten Hepatektomie (rechts trisectionectomy) umfasst Segmente 4-8, einen linken Hepatektomie Segmente 2-4 und einen erweiterten linken Hepatektomie (linke trisectionectomy) umfasst Segmente 2 , 3, 4, 5, und 8 eine linke Seiten sectionectomy umfasst nur Segmente 2 und 3. der Lobus caudatus als isolierte Resektion oder als Bestandteil eines der umfassen Resektionen oben erwähnt entfernt werden kann. Das Ausmaß der Resektion, der wird toleriert werden kann, auf die Gesundheit der Rest Leber basiert.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie von HCC ist nicht endgültig geklärt und ist eindeutig ein multifaktorielles Geschehen. 1981 nach Beasley Hepatitis B-Virus (HBV) -Infektion zu HCC Entwicklung verbunden sind, war die Ursache für HCC gedacht sind identifiziert worden. [8] Allerdings gelang es nachfolgende Studien HBV-Infektion als ein wichtiger unabhängiger Risikofaktor zu identifizieren, und es wurde deutlich, dass die meisten Fälle von HCC bei Patienten mit zugrunde liegenden Lebererkrankung verschiedener Genese entwickelt, einschließlich Patienten mit negativen Marker für HBV-Infektion und die Es wurde gefunden, in dem Hepatozyten-Genom HBV DNA integriert haben.

Die Entzündung, Nekrose, Fibrose und laufende Regeneration der Leberzirrhose zu charakterisieren und zu HCC Entwicklung beitragen. Bei Patienten mit HBV, bei denen HCC in der Leber entwickeln können, die nicht offen cirrhotic sind, Fibrose zugrunde liegt, ist in der Regel vorhanden, mit dem Vorschlag der Regeneration. Dagegen bei Patienten mit Hepatitis-C-Virus (HCV), HCC stellt immer mehr oder weniger, in der Einstellung der Zirrhose. Dieser Unterschied auf die Tatsache beziehen, dass HBV ein DNA-Virus, das in das Wirtsgenom integriert und produziert HBV X-Protein, das eine wichtige regulatorische Rolle bei der HCC Entwicklung spielen kann; HCV [9] ist ein RNA-Virus, das im Cytoplasma repliziert und integrieren sich nicht in die Wirts-DNA.

Die Krankheitsprozesse, die in der malignen Transformation führen, umfassen eine Vielzahl von Wegen, von denen viele durch externe und Umweltfaktoren modifiziert werden können und schließlich zu genetischen Veränderungen führen, die Apoptose und erhöhen die Zellproliferation (siehe Bild unten) zu verzögern.

Anstrengungen wurden unternommen, um die genetischen Wege zu erläutern, die während Hepatokarzinogenese verändert werden. [10] Unter den Kandidaten beteiligten Gene, die p53, PIKCA, und β-Catenin Gene scheinen das am häufigsten mutierte bei Patienten mit HCC werden. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um die Signalwege zu identifizieren, die gestört werden, um unkontrollierte Teilung in HCC führt. Zwei Wege in der Zelldifferenzierung beteiligt sind (dh, Wnt-β-Catenin. Igel erscheinen) häufig in HCC geändert werden. Upregulated Wnt-Signal erscheint mit präneoplastischen Adenome mit einer höheren Rate von malignen Transformation verbunden zu sein.

Zusätzlich Studien von inaktivierten Mutationen des Chromatin-Remodeling-Gens ARID2 in vier Hauptuntertypen von HCC durchgeführt werden. Insgesamt 18,2% der Personen mit HCV-assoziierten HCC in den Vereinigten Staaten und Europa beherbergte ARID2 Inaktivierung Mutationen. Diese Ergebnisse legen nahe, dass ARID2 ist ein Tumorsuppressor-Gen in diesem Tumorsubtyp häufig mutiert. [11]

Während verschiedene Knoten in Zirrhose und Leber häufig zu finden sind, einschließlich dysplastische und regenerative Knötchen, findet keine klare Progression von dieser Läsionen zu HCC. Prospektiven Studien deuten darauf hin, dass die Anwesenheit von kleinzelligen dysplastischen Knötchen ein erhöhtes Risiko für HCC befördert, aber großzelligen dysplastischen Knötchen wurden nicht mit einem erhöhten Risiko von HCC verbunden. Beweise, die kleinzellige dysplastischen Knötchen HCC schließt die Anwesenheit von konservierten Proliferationsmarker und das Vorhandensein von Knötchen-in-Knötchen auf pathologische Auswertung. Dieser Begriff beschreibt das Vorhandensein eines Fokus des HCC in einem größeren Knötchen kleiner dysplastischen Zellen. [12]

Einige Forscher haben spekuliert, dass HCC entwickelt von Leberstammzellen, die als Reaktion auf chronische Regeneration wuchern durch virale Schädigung verursacht. [13] Die Zellen in kleinen dysplastic Knötchen erscheinen Marker im Einklang mit Vorläufer zu tragen oder Stammzellen.

Epidemiologie

In den Vereinigten Staaten, HCC, mit seiner Verbindung zu dem Hepatitis-C-Epidemie stellt die am schnellsten wachsende Ursache der Krebssterblichkeit insgesamt und die zweite am schnellsten wachsende Ursache für Todesfälle durch Krebs bei Frauen, nach Daten aus der Überwachung Epidemiologie und End Results (SEER) Programm. [14]

In den letzten 20 Jahren hat sich die Inzidenz von HCC mehr als, 2,6 bis 5,2 pro 100.000 Einwohner verdoppelt. Unter Afro-Amerikaner hat sich der Anstieg sogar noch größer (dh 4,7 bis 7,5 pro 100.000 Einwohner insgesamt und auf 13,1 pro 100.000 Einwohner bei Männern). Die Mortalität wurde 2,8-4,7 pro 100.000 Einwohner in den letzten zehn Jahren allein in ähnlicher Weise erhöht.

Weltweit ist die Inzidenz von HCC in den Entwicklungsländern mehr als doppelt so Inzidenz, dass in den entwickelten Ländern. Im Jahr 2000 war das Alter angepasst Inzidenz von HCC bei Männern 17,43 pro 100.000 Einwohner in den Entwicklungsländern im Vergleich zu nur 8,7 pro 100.000 Einwohner in den Vereinigten Staaten. Bei den Frauen war der Unterschied ebenfalls signifikant (6,77 vs 2,86 pro 100.000 Einwohner). Die höchste Inzidenz von HCC ist in Ostasien, mit Inzidenzraten bei Männern von 35 pro 100.000 Einwohner, gefolgt von Afrika und den Pazifischen Inseln.

Die Sterblichkeit Zahlen spiegeln die Erkrankungszahlen für HCC. In den Entwicklungsländern ist die Sterblichkeit von HCC bei Männern mehr als doppelt so hoch in den entwickelten Ländern (16,86 vs 8,07 pro 100.000 Einwohner). In Asien und Afrika sind die Mortalitätszahlen 33,5 und 23,73 pro 100.000 Einwohner auf.

In den Vereinigten Staaten, das Durchschnittsalter bei der Diagnose ist 65 Jahre; 74% der Fälle treten bei Männern. Die Rassenverteilung enthält 48% Weiße, 15% Hispanics, 14% Afro-Amerikaner und 24% andere (vor allem Asiaten). Die Inzidenz von HCC steigt mit dem Alter, bei 70-75 Jahren Peaking; wurden jedoch eine wachsende Zahl von jungen Patienten betroffen, da die demographischen Verschiebungen von in erster Linie alkoholische Leberkrankheit, die den in der fünften bis sechsten Lebensjahrzehnt als die Folgen der Virushepatitis B und C früher im Leben und in Verbindung erworben mit Hoch Risikoverhalten. Die Kombination von viraler Hepatitis und Alkohol erhöht das Risiko von Leberzirrhose und anschließender HCC.

Die wichtigsten Risikofaktoren für ein hepatozelluläres Karzinom entwickeln je nach Region und den Grad der nationalen Entwicklung (siehe Tabelle 1 unten). In den Vereinigten Staaten sind die Risikofaktoren historisch Alkoholzirrhose enthalten, HBV-Infektion, Hämochromatose. und jetzt HCV-Infektion. [15] Allerdings hat die Adipositas-Epidemie in einer wachsenden Population von Patienten mit NAFLD (dh NASH) geführt. Patienten mit NAFLD kann zu Fibrose Fortschritt, Zirrhose, und jetzt HCC. [3] Diese Patienten erwartet, dass die HCC-Epidemie in den Vereinigten Staaten und anderen entwickelten Ländern zu fahren.

Tabelle 1. Risikofaktoren für primären Leberkrebs und Schätzung der zurechenbaren Fraktionen [15] (Tabelle öffnen in einem neuen Fenster)

In den Entwicklungsländern, virale Hepatitis (Hepatitis B primär), geht die Hauptgefahr für die Entwicklung von HCC zu repräsentieren. Die Auswirkungen des Hepatitis-B-Impfung auf die schließliche Geschwindigkeit von HCC noch bestimmt werden. [16] Die Ergebnisse der Impfung von Neugeborenen sind ermutigend.

Zeitliche Trends deuten darauf hin, dass die Epidemie von HCC wahrscheinlich anhalten wird, das Reservoir der viralen Hepatitis endemisch in der Bevölkerung widerspiegelt. In den Vereinigten Staaten, wird die jährliche Inzidenz von neuen akuten HCV-Infektionen seit Mitte der 1980er Jahre gesunken. Jedoch kann die Verzögerung zwischen der HCV-Infektion und HCC Entwicklung bis zu 30-40 Jahren, zu dem Glauben führen, dass die Epidemie von HCC ist unwahrscheinlich, zu beginnen, bis 2015-19 zu verringern. [17, 8]

Insgesamt wird geschätzt, dass 1,5% der US-Bevölkerung mit HCV infiziert ist, von denen 20-30% Zirrhose entwickeln. Bei den Patienten mit Zirrhose ist die Inzidenz von HCC 1-6%. Dieses Risiko wird durch die gleichzeitige Alkoholmissbrauch zusammengesetzt, die das Risiko einer Leberzirrhose und HCC bei Patienten mit Virushepatitis erhöht.

Weitere Trends, die Epidemie der Fahrt sind die Alterung der Bevölkerung, Übergewicht, und vielleicht verbessert das Überleben von Patienten mit Leberzirrhose durch besseres Management von Aszites und portale Hypertension. Die weltweite Belastung von HCC ist auch wahrscheinlich fortsetzen. Während erhebliche Fortschritte weltweit durch HBV-Impfung als Teil des erweiterten Programm für die Impfung von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) erzielt wurden, ist die Prävalenz der chronischen Lebererkrankung bei der älteren Bevölkerung signifikant die Entwicklung von HCC in Gefahr ist.

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