Heart Failure Treatment & Management …

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Herzfehler

Ansatz Überlegungen

Die medizinische Versorgung für Herzinsuffizienz (HF) enthält eine Reihe von nonpharmacologic, pharmakologischer und invasive Strategien zu begrenzen und die Manifestationen der Herzinsuffizienz umkehren. Je nach Schweregrad der Erkrankung gehören nonpharmacologic Therapien Natrium in der Nahrung und Flüssigkeitszufuhr; körperliche Aktivität als angemessen; und die Aufmerksamkeit auf die Gewichtszunahme. Pharmakologische Therapien schließen die Verwendung von Diuretika, Vasodilatoren, inotropischen Mitteln, Antikoagulantien, Betablockern und Digoxin.

Invasive Therapien für Herzinsuffizienz sind electrophysio Intervention wie die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT), Schrittmacher, implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs); Revaskularisierungsverfahren wie koronaren Bypass-Operation (CABG) und perkutane koronare Intervention (PCI); Ventil Ersatz oder Reparatur; und ventrikuläre Restaurierung.

Wenn progressive Herzinsuffizienz im Endstadium tritt trotz maximaler medikamentöser Therapie, wenn die Prognose schlecht ist, und wenn es keine tragfähige therapeutische Alternative ist, hat das Kriterium Standard für die Therapie der Herztransplantation gewesen. [3] Jedoch mechanischen Kreislauf-Geräte wie Herzunterstützungsvorrichtungen (VADs) und insgesamt Kunstherzen (TAHS) kann der Patient bis zur Transplantation überbrücken; zusätzlich VADs werden zunehmend als Dauertherapie eingesetzt werden.

Komorbiditäten zu berücksichtigen

Koronarer Herzkrankheit

Patienten mit Herzinsuffizienz sollten für die koronare Herzkrankheit untersucht werden, was zu Herzversagen führen kann (siehe Ätiologie). Nicht nur diese Bedingung die zugrunde liegende Ursache in bis zu zwei Drittel der Patienten mit Herzinsuffizienz mit niedriger Ejektionsfraktion sein kann, aber koronare Herzkrankheit kann auch eine Rolle bei der Progression von Herzinsuffizienz durch Mechanismen wie endotheliale Dysfunktion, Ischämie und Infarkt spielen, unter anderen. [3]

Patienten mit koronarer Herzkrankheit mit bescheiden reduziert Ejektionsfraktion und Angina zeigen symptomatisch und Überleben Verbesserung mit aortokoronaren Bypass (CABG) in Studien [3]; jedoch sind die Studien nicht Personen mit Herzversagen oder solche mit stark reduzierten Ejektionsfraktion. [3] Bei Patienten mit Angina pectoris und ventrikuläre Dysfunktion, Auswertung mit Koronarangiographie sollte nicht (siehe Katheterisierung und Angiografie) verzögert werden. Nicht-invasive Herztests wird bei Patienten mit signifikanten ischämischen Schmerzen in der Brust nicht zu empfehlen, da Revaskularisierung bei diesen Patienten der Ischämie / Lebensfähigkeit unabhängig von ihrem Grad empfohlen. [3]

Zwar gibt es keine Berichte über kontrollierte Studien, die Herzinsuffizienz ohne Angina pectoris und ihre Ergebnisse mit koronarer Revaskularisation sind, ist die chirurgische Revaskularisation bei Patienten mit signifikanten Hauptstammstenose Stenose und bei Patienten mit umfangreichen noninfarcted aber minderperfundiertes und hypocontractile Myokard auf nicht-invasive Tests empfohlen. [3] Bei Patienten mit Herzinsuffizienz und reduziert die linksventrikuläre Ejektionsfraktion aber ohne Angina hat es sich noch nicht festgelegt, ob Routine Bewertung möglicher myokardiale Ischämie / Lebensfähigkeit und koronarer Herzkrankheit durchgeführt werden sollte. [3]

Bei Patienten mit Herzinsuffizienz von LV-Dysfunktion ohne Schmerzen in der Brust und ohne eine Geschichte der koronaren Herzkrankheit kann Koronarangiographie bei jungen Patienten nützlich sein, um angeborene Koronaranomalien auszuschließen. Da jedoch klinische Ergebnisse wurden bei Patienten gezeigt, zu verbessern, ohne Angina kann Koronarangiographie nicht als nützlich bei älteren Patienten zur Bewertung der Anwesenheit von koronarer Herzkrankheit nicht. [3] Einige Experten deuten darauf hin, dennoch koronare Herzkrankheit, wann immer möglich, mit Ausnahme, vor allem in Gegenwart von Diabetes oder anderen mit stillen myokardiale Ischämie assoziierten Staaten, weil LV-Funktion Verbesserung mit Revaskularisierung zeigen. [3]

Im allgemeinen hat, wenn koronare Herzkrankheit bereits als Ursache von Anomalien in LV-Funktion ausgeschlossen ist, ist es nicht notwendig ist, wiederholte Auswertungen für Ischämie auszuführen (invasiv oder nicht invasiv), wenn der klinische Zustand des Patienten hat sich nicht verändert, die Entwicklung von ischämischen Krankheits vorzuschlagen . [3]

Weitere Informationen finden Sie in den Medscape Referenz Artikel Primär- und Sekundärprävention der koronaren Herzkrankheit, Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit und Risikofaktoren für die koronare Herzkrankheit.

Herzklappenerkrankungen kann die zugrunde liegende Ätiologie oder ein wichtiger erschwerender Umstand bei Herzinsuffizienz sein. [3, 5, 6] Weitere Informationen finden Sie in der Medscape Referenz Artikel Valvular Chirurgie.

Schlafapnoe hat eine erhöhte Prävalenz bei Patienten mit Herzinsuffizienz und ist mit einer erhöhten Sterblichkeit aufgrund weiterer neurohormonal Aktivierung verbunden sind, obwohl randomisierte, kontrollierte Daten fehlen. Schlafapnoe sollte aggressiv bei Patienten mit Herzinsuffizienz behandelt werden.

Eine Langzeitstudie 283 Patienten mit Herzinsuffizienz, die mit Kardioverter-Defibrillator kardiale Resynchronisation Gerät ein implantiert hatte festgestellt, dass die obstruktive Schlafapnoe (OSA) und / oder zentrale Schlafapnoe (CSA) unabhängig mit einem erhöhten Risiko für ventrikuläre Arrhythmien assoziiert Kardioverter erfordern -defibrillator Therapien. [108]

Anämie ist auch üblich, bei chronischer Herzinsuffizienz. Ob Anämie ein Spiegelbild der Schwere der Herzinsuffizienz ist oder dazu beiträgt Herzinsuffizienz Verschlechterung ist nicht klar. Mögliche Ursachen der Anämie bei Herzinsuffizienz beinhalten schlechte Ernährung, ACE-Hemmer, die RAAS, inflammatorische Zytokine, Hämodilution und Nierenfunktionsstörungen. Anämie bei Herzinsuffizienz ist mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. [109]

Die ACC / AHA, HFSA und ESC machen keine Empfehlungen in Bezug auf die Verabreichung von Eisen bei Patienten mit Herzinsuffizienz, obwohl der ACC / AHA festgestellt, dass mehrere kleine Studien einen Nutzen in eine leichte Anämie und Herzinsuffizienz vorgeschlagen. [3] Mehr und größere Studien erforderlich sind.

Kardiorenale Syndrom spiegelt erweiterte durch akutes Herzversagen manifestiert kardiorenalen Dysregulation, Verschlechterung der Nierenfunktion, und Diuretikum Widerstand. Es ist ebenso weit verbreitet bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit normaler Auswurffraktion (HFNEF) und solche mit systolischer Dysfunktion. Verschlechterung der Nierenfunktion ist eine der drei Prädiktoren für eine erhöhte Mortalität bei hospitalisierten Patienten mit Herzinsuffizienz, unabhängig von der LVEF.

Kardiorenale Syndrom kann in die folgenden fünf Typen eingeteilt werden [110]:

CR1: schnell der Herzfunktion Verschlechterung zu akutem Nierenversagen führen (HFNEF, akutem Herzversagen, kardiogener Schock, und RV Ausfall)

CR2: Verschlechterung der Nierenfunktion aufgrund Progression der chronischen Herzinsuffizienz

CR3: abrupt und primäre Verschlechterung der Nierenfunktion, um akute kardiale Dysfunktion (Herzinsuffizienz, Arrhythmie, Ischämie) führt

CR4: chronische Krankheit Niere progressive Herzdysfunktion, LVH führt und diastolische Dysfunktion

CR5: Kombination von Herz- und Nierenfunktionsstörungen aufgrund von akuten und chronischen systemischen Bedingungen

Die Pathophysiologie von CR1 und CR2 ist komplex und multifaktoriell, an denen neurohormonal Aktivierung (RAAS, sympathische Nervensystem, Arginin-Vasopressin, natriuretischen Peptiden, Adenosin-Rezeptor-Aktivierung), niedrige arterielle Druck und hohe zentrale Venendruck, was transglomerular Perfusion Druck zu senken und verringert Verfügbarkeit von Diuretika zur proximalen nephron. Dies führt zu einer erhöhten Resorption von Natrium und Wasser und schlechte Diuretikum Antwort daher Diuretikum Widerstand trotz eskalierenden Dosen von oralen oder intravenösen Diuretika.

Behandlung von Herz-Nieren-Syndroms bei Patienten mit Herzinsuffizienz ist weitgehend empirisch, aber es beinhaltet typischerweise die Verwendung von Kombinations Diuretika, Vasodilatatoren und Inotrope wie angegeben. [111] Die Ultrafiltration wird für die symptomatische Linderung durch die ACC / AHA-Leitlinien für Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen, die Diuretika-Therapie refraktär. [3]

Ein plötzlicher Anstieg der Kreatinin kann nach Beginn der Diuretika-Therapie gesehen werden und wird oft fälschlicherweise Beweise für overdiuresis oder intravaskuläre Erschöpfung angesehen (auch in Gegenwart von Flüssigkeitsüberlastung). Ein häufiger Fehler in dieser Situation ist es, die Dosis von ACEI / ARB und / oder Diuretika zu verringern oder sogar eines dieser Mittel zu entziehen. In der Tat, wenn Harnausscheidung oder Ultrafiltration fortgesetzt wird, Patienten eine verbesserte Nierenfunktion zeigen, verringerte Gesamtkörperflüssigkeit und eine erhöhte Reaktion auf Diuretika, als zentrale Venendruck sinkt.

Niedrig dosiertem Dopamin wurde in Kombination mit Diuretika behandelt werden, unter der Annahme verwendet, daß es Nierendurchblutung zu erhöhen. Die Daten wurden widersprüchlich, aber. In einer randomisierten kontrollierten Studie fanden Giamouzis et al, dass die Kombination von niedrig dosiertem Furosemid und niedrig dosiertem Dopamin als hochdosierte Furosemid für die Nierenfunktion bei Patienten mit akutem dekompensierten Herzinsuffizienz ebenso wirksam war. Darüber hinaus Patienten, die Dopamin und Furosemid erhielten, waren weniger wahrscheinlich, dass die Nierenfunktion oder Hypokaliämie bei 24 Stunden verschlechtert haben. [112]

Verwendung nesiritide, einem synthetischen natriuretisches Peptid hat Diurese in diesen Fällen zu erhöhen, nicht untersucht. Eine Meta-Analyse von mehreren Studien nesiritide mit deutet darauf hin, welche die Nierenfunktion verschlechtert, obwohl dies in prospektiven Studien nicht nachgewiesen worden. Die Ergebnisse der Akut-Studie der klinischen Wirksamkeit von nesiritide in dekompensierter Herzinsuffizienz (ASCEND-HF) Studie legen nahe, dass, obwohl nesiritide sicher ist, es keine zusätzliche Wirksamkeit gibt, wenn zu Standardtherapie gegeben. [113]

Die Wirksamkeit von Vasopressin-Antagonismus bei Herzinsuffizienz Outcome Study mit Tolvaptan (EVEREST) ​​Studie zeigten, dass die Zugabe des Vasopressin-Antagonisten Tolvaptan zu Diuretika-Therapie Harnausscheidung bei akuter Herzinsuffizienz erleichtert. Allerdings hatte Tolvaptan keinen Einfluss auf die Mortalität oder Hospitalisierung in dieser Einstellung. [114]

Adenosin-Rezeptor-Antagonisten wurden zum Schutz der Nierenfunktion in akuter Herzinsuffizienz vorgeschlagen. Doch in einer doppelblinden, Placebo-kontrollierten Studie, die Adenosin-A1 -Rezeptor-Antagonist rolofylline demonstriert für akute Herzinsuffizienz mit eingeschränkter Nierenfunktion im Krankenhaus keinen Nutzen für die Patienten. [115]

Eine Meta-Analyse durchgeführt von Badve et al legt nahe, dass die Behandlung mit Beta-Blocker gefunden wurde der Gesamtmortalität bei Patienten mit chronischer Nierenerkrankung und systolischer Herzinsuffizienz (Risikoverhältnis 0,72) zu reduzieren. [116]

Viele Patienten mit Herzinsuffizienz haben auch Vorhofflimmern, und die 2 Bedingungen können sich negativ gegenseitig beeinflussen. Doch in der AFFIRM-Studie, gab es keinen Unterschied in der Schlaganfall, Herzinsuffizienz Exazerbation oder kardiovaskuläre Mortalität bei Patienten mit Rhythmuskontrolle behandelt (Amiodaron) und Patienten mit Ratensteuerung behandelt. [117] Alle diese Patienten benötigen Antikoagulation zur Schlaganfallprävention. Dies kann durch Verwendung Warfarin oder eine direkte Thrombin-Inhibitor (keine Notwendigkeit folgen protime) erreicht werden.

In einer prospektiven kontrollierten Studie von Hsu et al, Katheterablation bei Vorhofflimmern bei Patienten mit Herzinsuffizienz und einer LVEF von weniger als 45% führte zu einer 21% igen Anstieg der LVEF und Verbesserung der LV Dimensionen der körperlichen Leistungsfähigkeit, Symptome, und die Qualität der Leben. [118] Bei einer mittleren von 12 Monaten, 78% der Patienten blieben im Sinusrhythmus ohne Antiarrhythmika.

Eine Meta-Analyse festgestellt, dass Patienten mit LV systolischen Dysfunktion, die Katheterablation bei Vorhofflimmern unterzog signifikante Verbesserungen in LVEF gezeigt, und ihr Risiko für rezidivierende Vorhofflimmern oder Vorhof Tachykardie nach Katheterablation war ähnlich wie bei Patienten mit normaler LV-Funktion nach der Ablation. Jedoch dürfen Patienten mit systolischer Dysfunktion waren eher wiederholen Verfahren zu verlangen. [119]

Im Gegensatz dazu berichtet MacDonald et al, dass bei Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz und schwerer systolischer Dysfunktion, Radiofrequenzablation für persistierendem Vorhofflimmern bei langfristige Wiederherstellung des Sinusrhythmus nur in 50% der Fälle geführt. [120] Radiofrequenzablation auch nicht solche sekundäre Endpunkte als zu Fuß oder Lebensqualität, und die Rate der damit verbundenen schwerwiegenden Komplikationen zu verbessern betrug 15%.

Die Verwendung eines ACEI / ARB ist vorteilhaft, wenn RV Ausfall LV Ausfall ist zweitrangig; die Wirksamkeit dieser Mittel in isolierten RV Ausfall ist nicht bekannt. Die gleiche Empfehlung gilt für den Einsatz von Beta-Blockern. Die Rolle der nesiritide in RV Ausfall ist nicht gut definiert. Die Verwendung von Digoxin in RV Versagen mit chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung (COPD), die nicht mit LV-Dysfunktion erscheint nicht Belastungstoleranz oder RV Ejektionsfraktion zu verbessern. Die Behandlung von RV Versagen Lungeninduzierte ist die Korrektur eines primären pulmonalen Ätiologie und eine Abnahme der RV Nachlast über spezifische Lungenarterie gefäßerweiternde Therapien (siehe primärer pulmonaler Hypertonie für die Behandlung) zu adressieren.

Bei Patienten mit schwerer wird hemodynamically beeinträchtigen RV Versagen, inotrope Therapie verabreicht wird, unter Verwendung von Dobutamin (2-5 mcg / kg / min), Dobutamin und inhaliertem Stickstoffmonoxid oder allein Dopamin. Milrinon bevorzugt, wenn der Patient tachykarde oder Beta-Blockern ist.

Antikoagulation Indikationen sind Standard für Beweise intrakardialer Thrombus, thromboembolische Ereignisse, pulmonale arterielle Hypertonie, paroxysmalem oder persistierendem Vorhofflimmern / flattern und mechanischen rechtsseitigen Ventilen. Hypoxämie sollte korrigiert werden und positive Druck sollte vermieden werden, wenn mechanische Beatmung erforderlich ist.

Atrial Septostomie kann als palliative Maßnahme bei Patienten mit schweren Symptomen, bei denen die Standardtherapie fehlgeschlagen betrachtet werden. RV mechanische Unterstützungsgerät angezeigt wird nur für RV Versagen aufgrund von LV Ausfall oder post-Herztransplantation.

Die Prognose bei Patienten mit RV Ausfall hängt von der Ursache. Volumenüberlastung, Pulmonalstenose und Eisenmenger- Syndrom sind mit einer besseren Prognose assoziiert. Verminderte Belastungstoleranz prognostiziert schlechte Überleben.

Elektrophysiologische Intervention

Die Geräte für die elektrophysiologische Eingriffe bei Herzinsuffizienz gehören Schrittmachern, die kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) Geräte und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren (ICDs).

Die 2010 Heart Failure Society of America (HFSA) Richtlinien zeigen, dass Gerätetherapie ein integraler Teil der Behandlung der Herzinsuffizienz und daß Überlegungen, wie der Art und Schwere der Erkrankung und Patienten-Begleiterkrankungen sind bei der Verwendung dieser Therapie zu optimieren . [6] Der Ausschuss für Practice Guidelines (CPG) der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der ACC / AHA / Heart Rhythm Society (HRS) betonte in die Bedeutung der medizinischen Geräte in Herzinsuffizienz ihrer jeweiligen 2010 und 2012 konzentrierte sich Updates auf diese Eingriffe. [162, 163]

Darüber hinaus hat die AHA-Leitlinien für Herz-Gerät Strategien veröffentlicht, die Auswahl der Patienten und postoperative Versorgung. Die Führung konzentriert sich auf die Risikoabschätzung und frühzeitige Vermittlung von Hochrisikopatienten mit Herzinsuffizienz-Zentren, die mechanischen Kreislaufunterstützungsvorrichtungen (MCS) implantieren können. [164, 165]

Im April 2014 genehmigte die FDA 10 Medtronic biventrikuläre Schrittmacher, einige mit Defibrillatoren und einige ohne, für den Einsatz bei Patienten mit weniger schweren systolischen Herzinsuffizienz und atrioventrikulärer (AV) Block. [166, 167] Zulassung wurde auf einer Studie von 691 Patienten auf Basis mit der ersten, zweiten oder dritten Grades AV-Block, New York Heart Association (NYHA) Klasse I-III Herzinsuffizienz und linksventrikulärer Ejektionsfraktion (LVEF) weniger als 50%, biventrikuläre Stimulation über drei Jahre reduziert Mortalität aller Todesursachen um 26%, Herzinsuffizienz-bedingtes dringend Pflege reduziert und erhöht LV endsystolischer Volumenindex um mehr als 15%, in der. [166, 167]

Pacemakers

kann besonders wichtig für Patienten mit Herzinsuffizienz eine normale chronotropen Reaktion und AV-Synchronität pflegen. [5] Da RV-Stimulation durch Herzinsuffizienz zu einer Erhöhung der ventrikulären Dyssynchronie verschlechtern kann, empfehlen die aktuellen 2010 HFSA Practice Guidelines gegen die Platzierung eines Schrittmachers Zweikammer bei Patienten mit Herzinsuffizienz in Abwesenheit von symptomatischer Bradykardie oder hohen Grades AV-Block.

Die ACC / AHA Herzinsuffizienz Leitlinien empfehlen Berücksichtigung der kardialen Resynchronisationstherapie (CRT) bei Patienten mit Herzinsuffizienz, die Indikationen für eine permanente Stimulation (zB erste Implantat, die Umrüstung eines herkömmlichen Schrittmacher) haben und die NYHA-Klasse III-IV Symptome oder diejenigen, die ein LVEF weniger als 35% trotz Therapie auf optimale Herzinsuffizienz zu sein und wer kann eine Abhängigkeit von RV-Stimulation haben. Diese Empfehlungen jetzt auch Patienten mit NYHA-Klasse II Symptome und das Vorhandensein von Linksschenkelblock mit einer QRS-Dauer, die größer oder gleich 150 ms ist. [163]

Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren

Die Rolle des ICD hat sich schnell erweitert. Der plötzliche Herztod ist 5-10 mal häufiger bei Patienten mit Herzinsuffizienz als in der allgemeinen Bevölkerung. ICD Platzierung führt zu bemerkenswerten Verringerung der plötzliche Tod von ischämischen und nicht-ischämischen anhaltende ventrikuläre Tachyarrhythmien bei Patienten mit Herzinsuffizienz. Folglich empfehlen aktuellen AHA / ACC Leitlinien der ICD in nahezu allen Patienten mit einer LVEF von weniger als 35%. (Siehe die Medscape Referenz Artikel Implantierbare Cardioverter-Defibrillatoren auch und Schrittmacher und implantierbare Kardioverter-Defibrillatoren).

Die AHA / ACC und ESC empfehlen ICD Platzierung für die folgenden Kategorien von Patienten mit Herzinsuffizienz [3, 5, 52]:

Patienten mit LV-Dysfunktion (LVEF ≤35%) von einem vorherigen MI, die mindestens 40 Tage nach Ml

Patienten mit nicht-ischämischen Kardiomyopathie; mit einer LVEF von 35% oder weniger; in NYHA-Klasse II oder III; Empfang optimale medizinische Therapie; und voraussichtlich länger als 1 Jahr mit guten funktionellen Status, um zu überleben [3, 5]

Patienten mit ischämischer Kardiomyopathie, die mindestens 40 Tage post-MI sind; haben einen LVEF von 30% oder weniger; Funktionsklasse I sind in NYHA; chronische optimale medizinische Therapie sind; und werden voraussichtlich mehr als 1 Jahr mit guten funktionellen Status, um zu überleben

Patienten, die Kammerflimmern gehabt haben (VF)

Patienten mit dokumentierten hämodynamisch instabile ventrikuläre Tachykardie (VT) und / oder VT mit Synkope; mit einer LVEF von weniger als 40%; auf eine optimale medizinische Therapie; und voraussichtlich länger als 1 Jahr mit guten funktionellen Status, um zu überleben

In mäßig symptomatischer Herzinsuffizienz-Patienten mit einer LVEF von 35% oder weniger, mit einem ICD Primärprävention bietet keinen Nutzen in einigen Fällen aber erheblichen Nutzen in anderen. Ein Modell, das auf routinemäßig erhobenen klinischen Variablen können den Vorteil der ICD-Behandlung, nach einer Studie von Levy et al zur Vorhersage verwendet werden. [168] Daten aus der Placebo-Arm des plötzlichen Herztodes in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) mit ihren Risikoprognose-Modell zeigte Levy et al, dass die Patienten in fünf Gruppen auf der Grundlage der vorhergesagten 4-Jahres-Mortalität eingestuft werden könnten . Bei der Behandlung Arm sank ICD-Implantation relative Risiko für einen plötzlichen Herztod um 88% bei Patienten mit dem geringsten Risiko Basis Sterblichkeit, aber nur um 24% in der höchsten Risikogruppe. ICD-Behandlung verringerte das relative Risiko der Gesamtmortalität um 54% in der niedrigsten Risikogruppe, aber nur um 2% in der höchsten Risikogruppe. [168]

Es ist wichtig, dass die Verwendung des SCD-HeFT-Modell zu beachten hat nicht prospektiv für Risikoabschätzung bei der Entscheidung für ICD-Implantation validiert. Weitere Studien sind erforderlich.

Kardiale Resynchronisationstherapie / biventrikuläre Stimulation

Patienten mit Herzinsuffizienz und interventrikulären Leitungsstörungen (grob definiert als solche mit einem QRS-Intervall gt; 120 ms) sind potentielle Kandidaten für eine CRT mit Hilfe eines eingesetzten biventrikulären Schrittmacher. CRT zielt darauf ab, die Herzleistung zu verbessern, indem der interventrikulären Septumdefekt elektrische und mechanische Synchronität des Herzens wiederherzustellen. [6] Somit verringert es präsystolisches Mitralinsuffizienz und diastolischen Funktion optimiert durch die Diskrepanz zwischen Herzkontraktivität zu reduzieren und den Energieverbrauch. [169]

Die ACC / AHA-Richtlinien Resynchronisationstherapie bei Patienten im Sinusrhythmus oder Vorhofflimmern mit einer QRS-Dauer von 120 ms oder länger (der größte Vorteil ist bei Patienten mit einer QRS empfehlen gt; 150 ms) und einer LVEF von 35% oder weniger mit persistenten, moderater bis schwerer Herzinsuffizienz (NYHA-Klasse III und funktionellen NYHA-Klasse IV) trotz optimaler medizinischer Therapie. [3] Ein 2012-Update von ACC / AHA / HRS Leitlinien für CRT erweiterten Klasse I Hinweise zu den Patienten mit NYHA-Klasse II Symptome und Linksschenkelblock von ≥150 ms. [163] biventrikuläre Stimulation kann auch in den folgenden Patienten in Betracht gezogen werden:

Patienten mit reduzierter LVEF und einer QRS von 150 ms oder länger, die NYHA-I oder II Symptome haben [6, 170]

Bei Patienten mit eingeschränkter LVEF, die chronische Stimulation erfordern und bei denen häufige ventrikuläre Stimulation wird erwartet [3 6]

Die Kombination von biventrikuläre Stimulation mit ICD-Implantation (CRT-ICD) kann für Patienten mit Klasse-II-Herzinsuffizienz, einer LVEF von 30% oder weniger, und QRS-Dauer von mehr als 150 ms von Vorteil sein. Die MADIT-CRT und Resynchronisation / Defibrillation für Ambulante Herzinsuffizienz Trial (RAFT) Forscher berichteten signifikante Verbesserung der Mortalität und Morbidität, die mit CRT-ICD-Behandlung im Vergleich zu ICD allein in dieser Gruppe von Patienten. [170]

Patienten mit ungünstigen Koronarsinus Anatomie kann oft kein CRT haben richtig neben dem dorsolateralen Wand des LV platziert. Eine Studie von Giraldi et al schlägt vor, dass bei solchen Patienten, ein Mini-Thorakotomie für die ordnungsgemäße Führung Platzierung ermöglicht. [171] Diese Patienten, wenn sie mit Patienten verglichen, die typisch transvenous Platzierung hatte (also nicht für bevorzugte dorsolateralen Wand Elektrodenplatzierung erlaubt), hatte Ergebnisse in Bezug auf eine verbesserte EF verbessert und verringerte endsystolischer Volumen. [171]

In Bezug auf Technik werden drei Herzleitungen gelegt transvenös: eine atriale Leitung; eine RV-Elektrode; und einen LV-Elektrode, die durch den Koronarsinus und aus einer seiner Seitenwand Steuerbaren schraubt ist. Chirurgen haben durch epikardial Einfügen LV führt mit einer Reihe von Techniken (zB Mini-Thorakotomie, Thorakoskopie, robotically gestützter Methoden) schwer transvenous LV Platzierungen unterstützt.

Klinische Studien zur kardialen Resynchronisationstherapie

Mehrere prospektive, randomisierte Studien durchgeführt worden, um die Wirksamkeit der CRT zu bewerten. Die multizentrische InSync Randomized Clinical Evaluation (MIRACLE) Studiengruppe zeigte eine Verbesserung der NYHA-Funktionsklasse, Lebensqualität und LVEF. [172]

Eine Verringerung des Risikos von Herzversagen Ereignisse bei Patienten mit CRT behandelt plus eine ICD gegenüber der mit ICD behandelten Personen allein in der Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Studie mit kardialen Resynchronisationstherapie (MADIT-CRT) unter Beweis gestellt. Diese randomisierte Studie wurden 1820 Patienten mit einer EF von 30% oder weniger, einer QRS-Dauer 130 ms oder mehr, und die NYHA-Klasse I oder II Symptome. [173]

In der MADIT-CRT, während einer durchschnittlichen Follow-up von 2,4 Jahren Tod jeglicher Ursache oder eines nicht-tödlichen Ereignis Herzversagen traten bei 17,2% der Patienten in der CRT-ICD-Gruppe im Vergleich zu 25,3% der Patienten in der ICD-only-Gruppe. Insbesondere gab es eine 41% ige Reduktion des Risikos von Herzversagen Ereignisse bei Patienten in der CRT-Gruppe, die bei Patienten mit einer QRS-Dauer von 150 ms oder mehr offensichtlich in erster Linie war. CRT war mit einer signifikanten Verringerung der LV Volumen und Verbesserung der EF verbunden. Kein signifikanter Unterschied war zwischen den zwei Gruppen in der Gesamtsterberisiko. [173]

In einer Follow-up zu MADIT-CRT, schien Frauen eine bessere Antwortergebnis von Resynchronisationstherapie als Männer zu erreichen, mit einer signifikanten 69% ige Reduktion der Tod oder Herzversagen und eine 70% ige Reduktion der Herzinsuffizienz allein. Diese Leistungen wurden mit durchweg größere echokardiographischer Beweise für Reverse-kardialen Remodeling assoziiert. [174]

Weitere Erkenntnisse aus MADIT-CRT betrifft die relativen Wirkungen von Metoprolol und Carvedilol bei Patienten mit Herzinsuffizienz mit Geräten an Ort und Stelle. [175] Die wichtigsten Variablen waren (a) Rate der Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder Tod und (b) die Inzidenz von ventrikulären Arrhythmien.

Die Behandlung mit Carvedilol ergab eine signifikant niedrigere Rate der Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz oder Tod als die Behandlung mit Metoprolol (23% versus 30%), eine Reduktion, die vor allem bei Patienten ausgesprochen wurde CRT mit implantierbaren Kardioverter-Defibrillator (CRT-D) unterzogen, einschließlich derjenigen, mit links~~POS=TRUNC (LSB). [175] Die Inzidenz von ventrikulären Arrhythmien war 26% mit Metoprolol und 22% mit Carvedilol. Es gab eine klare Dosis-abhängige Beziehung für Carvedilol, wenn auch nicht für Metoprolol.

Neben Funktionsfähigkeit vermehren, erscheint CRT auch Mortalität positiv zu beeinflussen. Die kardiale Resynchronisation-Herzinsuffizienz (CARE-HF) Studie, die mit NYHA Klasse III oder IV Herzinsuffizienz bei Patienten CRT Platzierung studierte aufgrund systolischer Dysfunktion und Herz-Dyssynchronie LV, zeigte eine 36% ige Reduktion der Tod mit biventrikuläre Stimulation. [176]

Im Vergleich der medizinischen Therapie, Pacing und Defibrillation bei Herzinsuffizienz (COMPANION) -Studie, reduziert biventrikuläre Stimulation, die Rate der Tod jeglicher Ursache oder Hospitalisierung für jede Ursache von etwa 20%. Die Begleit-Studie wurde bei Patienten mit NYHA Klasse III oder IV Herzinsuffizienz aufgrund von ischämischer oder nicht-ischämischen Kardiomyopathie und einer QRS-Intervall von mindestens 120 ms durchgeführt. Die Zugabe eines Defibrillators zur biventrikulären Stimulation schrittweise erhöht die Überlebensvorteil, die sich in einem wesentlichen 36% ige Reduktion der Mortalitätsrisiko im Vergleich zu optimal pharmakologischen Therapie. [177]

Sowohl in der CARE-HF und der Begleit-Studien war die Mortalität zu plötzlichen Tod zurückzuführen. [176, 177]

Anbetracht dessen, dass hohe Anteile an der rechten Kammer (RV) apikal Stimulation könnte linksventrikulären (LV) systolische Dysfunktion fördern, versuchten die BLOCK HF-Studie Ermittler, um zu bestimmen, ob eine biventrikuläre Stimulation Ergebnisse bei Patienten mit atrioventrikulärer (AV) Block und New York Heart Association verbessern könnte ( NYHA) Klasse I-III Herzversagen. [178, 179] Insgesamt 691 Freiwillige mit Leitungen in beiden Kammern einen Schrittmacher oder Kardioverter-Defibrillator empfangen (die LV-Elektrode wurde in etwa die Hälfte der Teilnehmer inaktiv gehalten). Bei Follow-up (durchschnittlich 37 Monate), 55,6% der Patienten in der RV-Stimulationsgruppe waren gestorben oder hatte Verschlechterung der Herzinsuffizienz, im Vergleich zu 45,8% in der biventrikuläre Stimulation Gruppe. Die Rate der unerwünschten Ereignisse war vergleichbar in den 2 Gruppen, und die meisten Probleme während des ersten Monats aufgetreten.

Das Vorhandensein von hämodynamisch signifikanten Herzklappenerkrankung

Bei Patienten, die für die CAD mit geringem Risiko sind, Erkenntnisse aus nicht-invasive Tests wie Belastungs-EKG, Stress-Echokardiographie, Stress und nukleare Perfusion Imaging sollte feststellen, ob angezeigt anschließende Angiographie. [3, 5, 6]

Studien der medizinischen gegen chirurgische Therapie für CAD haben in der Vergangenheit bei Patienten mit normaler LV-Funktion konzentriert. Jedoch eine deutlich erhöhte Überlebensrate nach koronaren Bypass-Operation in einer Untergruppe von Patienten mit einer LVEF von weniger als 50%, im Vergleich zu der Überlebensrate bei Patienten, die zufällig ausgewählt wurden medizinische Therapie erhalten, wurde in der Veterans Affairs Cooperative zeigten Studium der Chirurgie. Dieser Überlebensvorteil war besonders deutlich bei der 11-Jahres-Follow-up-Punkt (50% vs 38%).

Chirurgische Revaskularisierung Überleben in einem größeren Ausmaß als verlängerte tat medizinische Therapie in den meisten klinischen und angiographischen Untergruppen in der Coronary Artery Surgery Study (CASS) der Patienten mit linken Haupt Äquivalent Krankheit. [180] Von Bedeutung ist diese Studie gezeigt, dass die chirurgische Therapie deutlich die 5-Jahres-kumulative Überlebensrate bei Patienten mit einer EF von weniger als 50% (80% vs 47%) verbessert. [181]

Diese frühen randomisierten Studien wurden durch die Einbeziehung von Patienten beschränkt, die hatte, was derzeit eine gute EF betrachtet wird. Das heißt, viele Patienten für koronare Revaskularisierung mit EFs von weniger als 35% leben bezeichnet.

Nach einer Reihe von Studien, können chirurgische Revaskularisation Patienten profitieren, die ischämische Herzversagen und wesentliche Bereiche von vitalem Myokard auf folgende Weisen haben:

Reduzierte Mortalitätsraten

Verbesserte NYHA-Klassifizierung

Günstige Veränderung der LV Geometrie

Um zum Beispiel eine dramatische Überlebensvorteil bei Patienten verleiht chirurgische Revaskularisation mit einer beträchtlichen Menge an Myokard hibernating (dh Bereiche des Herzens, die dysfunktionale unter ischämischen Bedingungen sind, aber das kann die normale Funktion wieder nach den Blutfluss wieder hergestellt wird). [182, 183] Für Patienten mit Myokardvitalität mindestens 5 von 12 Segmenten zeigt, hat Revaskularisierung gefunden worden, für medizinisch behandelten Patienten mit vitalem Myokard im Vergleich zu 31% in einer kardialen Mortalität von 3% führen.

Aortokoronaren Bypass

Die Rolle der CABG bei Patienten mit KHK und Herzinsuffizienz ist unklar. Klinische Studien aus den 1970er Jahren, die den Nutzen von CABG für Patienten mit KHK ausgeschlossen Patienten mit einer EF von weniger als 35% festgelegt. Darüber hinaus haben große Fortschritte in der medizinischen Therapie und Herzchirurgie Ort, da diese Versuche gemacht. [184]

Die Ermittler von der Yale und der University of Virginia, unter vielen anderen, haben ihre Ergebnisse von CABG bei Patienten mit extrem schlechter LV-Funktion veröffentlicht, die auf der Transplantationswarteliste waren. Elefteriades et al berichteten, dass bei Patienten mit EFs von weniger als 30%, die CABG hatte, die Überlebensrate 80% bei 4,5 Jahren. [185] Diese Zahl erreicht, dass der Herztransplantation. Kron et al eine ähnliche 3-Jahres-Überlebensrate von 83% bei Patienten, die koronaren Bypass mit einem EF von weniger als 20% unterzogen. [186]

Die chirurgische Behandlung von kongestiver Herzinsuffizienz (STICH) Studie ergab keinen signifikanten Unterschied zwischen der medizinischen Therapie allein und der medizinischen Therapie und CABG in Bezug auf Tod jeglicher Ursache (der primäre Studienergebnis). [184, 187, 188] enthalten STICH 1212 Patienten mit einem EF von 35% oder weniger und CAD zugänglich CABG. Die Patienten wurden mit einer intensiven medizinischen Therapie oder der medizinischen Therapie allein entweder CABG randomisiert und über einen medianen Zeitraum von 56 Monate beobachtet.

Es gab keinen Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen für die Gesamtmortalität. [184] auf den Mangel an signifikanter Unterschied in den primären Endpunkt Aufgrund sollten die sekundären Endpunkte vorsichtig betrachtet werden. Mit Ausnahme der 30-Tages-Mortalität, CABG sekundären Studienergebnisse begünstigt; allein im Vergleich zu Patienten der Studie zur medizinischen Therapie zugeteilt worden, der CABG zugewiesen Patienten hatten niedrigere Rate des Todes von Herz-Kreislauf Ursachen und der Tod jeglicher Ursache oder Hospitalisierung für kardiovaskuläre Ursachen. [184] Überraschenderweise war die Anwesenheit von lebensfähigen, überwinternde Myokard von verbesserten Ergebnissen von CABG keine Vorhersage. [106]

Zusammengenommen deuten diese Ergebnisse, dass in Abwesenheit von schweren Angina oder linken Haupterkrankung, die medizinische Therapie allein eine vernünftige Option bleibt für Patienten mit einem EF von 35% oder weniger und CAD. Darüber hinaus aktuelle Methoden der Myokardvitalität Beurteilung / hibernating Myokard nicht genau profitieren von Revaskularisierung vorhersagen, obwohl kardialen Magnetresonanztomographie ein Versprechen an Genauigkeit bietet in vitalem Myokard zu identifizieren und den Erfolg von Revaskularisierung bei Patienten mit niedrigen EFs vorherzusagen. [103]

Die Einführung von Techniken und Ausschalten kardiopulmonalen Bypass sowie Anschlagen Herz Techniken für Revaskularisierung, markieren Sie das Ziel Hochrisikopatienten zu behandeln. [189] Die Operation in der STICH-Studie wurde mit diesen modernen chirurgischen Vorteile durchgeführt. Präventive Strategien umfassen die verstärkte Nutzung von bilateralen Brust und Arterientransplantation. [190]

Ventricular Assist Devices

Ventricular Assist Devices (VADs) sind wertvolle Werkzeuge bei der Behandlung von Herzinsuffizienz. Einige dieser Geräte sind die akut oder chronisch dekompensierten Herz (dh ACC / AHA Stufe D) zu unterstützen. Abhängig von der bestimmten Vorrichtung verwendet wird, die rechte Ventrikel und linken Ventrikel mit einer linksventrikulären Unterstützungsvorrichtung (LVAD) unterstützt, der ein Recht VAD (RVAD) oder eine biventrikuläre Unterstützungsvorrichtung (BiVAD). Eine alternative Bezeichnung für eine VAD ist ein Herzunterstützungssystem (VAS). [218, 219]

Im Konzept, LVADs, RVADs und BiVADs sind ähnlich. Blut wird aus dem fehlerhaften Ventrikel entnommen und in einer Pumpe abgezweigt, die Blut liefert, um entweder die Aorta (im Falle eines LVAD) oder der Pulmonalarterie (im Falle eines RVAD). Eine Ausnahme ist die Impella (Abiomed, Inc.). Diese Vorrichtung wird perkutan in den linken Ventrikel eingeführt ist; es zieht Blut aus dem linken Ventrikel, und gibt diese in die aufsteigende Aorta.

LVADs kann oft vorübergehend platziert werden. Bei Patienten mit akuten, schweren Myokarditis oder diejenigen, die Kardiotomie- unterzogen haben, kann dieser Ansatz als Brücke zur Erholung dienen, die dysfunktionale Herz Entladen und vielleicht ermöglicht Reverse Remodeling; bei Patienten mit Herzinsuffizienz im Endstadium, kann es als eine Brücke zu einer Herztransplantation, [5, 6, 162] dienen so dass sie Rehabilitation zu unterziehen und gegebenenfalls zu Hause vor der Transplantation gehen.

Die Langzeitanwendung (dh Ziel Therapie eher als Brücke Therapie) kann eine Überlegung sein, wenn keine endgültige Verfahren geplant. [5] Die Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, die Kandidaten und die sonst Transplantation nicht ohne Behandlung sterben würden, sind Kandidaten für die Lebensdauer Verwendung von VADs. Ziel der Therapie mit LVADs überlegen medizinische Therapie in Bezug auf Quantität und Qualität des Lebens, nach der Randomized Evaluation der mechanische Unterstützung für die Behandlung von kongestiver Herzinsuffizienz (REMATCH) Versuch und mehrere spätere Studien. [220, 221]

In den Vereinigten Staaten, mehrere Food and Drug Administration (FDA) sind -zugelassene Optionen zur Verfügung, den Patienten zur Genesung und Transplantation zu überbrücken. Diese Optionen weiter verändern und entwickeln. Einige Beispiele sind wie folgt:

Abiomed AB5000 Ventricle (Abiomed, Inc.)

AB Tragbare Driver (Abiomed, Inc.)

Thoratec CentriMag Blutpumpe (Thoratec Corp.)

Thoratec PVAD (parakorporalen Herzunterstützungssystem) (Thoratec Corp.)

Thoratec IVAD (Implantierbare Herzunterstützungssystem) (Thoratec Corp.)

Heartmate XVE LVAD (auch als Heartmate I bekannt) (Thoratec Corp.)

Heartmate II LVAS (Thoratec Corp.)

TandemHeart Perkutane LVAD (Cardiac Inc)

Heart 5 Pediatric VAD (MicroMed Technology)

Die Heartmate LV Assistenzsysteme die einzigen LVADs sind, die von der US Food and Drug Administration (FDA) für das Ziel der Therapie zugelassen sind. Mehrere andere Vorrichtungen aktiv zur Verwendung als Zieltherapie, wie die DeBakeyVAD (MicroMed Cardiovascular, Inc.) und dem Impella Wiederherstellen (Abiomed, Inc) in den Vereinigten Staaten untersucht.

Darüber hinaus Jarvik 2000 Strömungserzeuger (Jarvik Herz, Inc), MiFlow VAD (World Inc) und PediaFlow VAD (World Inc) in klinischen Studien aktiv beteiligt.

Die Heartmate XVE LVAD (Thoratec) erfordert keine Warfarin Antikoagulation, im Gegensatz zu anderen bekannten ersten Generation pulsatile Pumpe, die Novacor LVAD (World). Die neueren Axialpumpen (zB Heartmate II LVAS, Jarvik 2000 Heart 5 Pediatric VAD) sind relativ klein und leicht einzusetzen und sie verringern Morbidität; aber sie tun Antikoagulation benötigen.

Mögliche Komplikationen von VADs umfassen mechanische Panne, Infektionen, Blutungen und thromboembolischen Ereignissen. Trotz dieser möglichen Nachteile, aber die Überlebensrate bei Patienten VADs ist in etwa 70% zu erhalten. Diese Rate ist beeindruckend die Schwere der Erkrankung in dieser Kohorte von Patienten. Darüber hinaus stellt sich die Entwicklung der Technik eine Vielzahl von klinischen und physiologischen Fragen, die, wenn untersucht und beantwortet, auch weiterhin das Feld zu wechseln.

In der REMATCH Studie, Überlebensraten von medizinisch behandelt und LVAD-behandelten Patienten wurden jeweils 25% und 52% nach 1 Jahr und 8% und 23% nach 2 Jahren. [222] Die Studie bot die erste prospektive, randomisierte Daten von sehr krank, nicht-Transplantation in Frage kommenden Patienten mit Herzinsuffizienz Empfang optimale medizinische Therapie im Vergleich zu einer Heartmate LVAD frühen Generation. Neben Überlebensvorteil hatten LVAD Patienten Verbesserungen in mehreren Maßnahmen der Lebensqualität.

Änderungen in Technik und perioperativen haben die Preise von LVAD-bedingten Morbidität und Mortalität in der Studie beobachtete REMATCH verringert. [223] Obwohl REMATCH eine einzige Studie, die in sehr hohen Risikopatienten war, dienen die Daten als Proof of Concept für die zukünftige Entwicklung der VAD-Technologien.

Trotz der Notwendigkeit für eine externe Energiequelle, können die meisten Patienten mechanischen Kreislaufvorrichtungen in der ambulanten Einstellung verwenden. Viele Patienten haben gelebt produktives Leben länger als 4-6 Jahre mit ihrer ursprünglichen Gerät (je nach Gerät).

Starling et al INTERMACS (Vermittlungs-Registry für mechanisch unterstützte Circulatory Support) Daten, die von der FDA folgende Postmarket Zustimmung zu bestimmen, die Heartmate II LVAS, ein Durchfluss-LVAD, hervorragende Ergebnisse als Brücke zur Herztransplantation im Vergleich zu anderen zu haben, weiter Arten von LVADs in den folgenden Maßnahmen [224]:

Die 30-Tage-operative Mortalität betrug 4% für die Gruppe der Heartmate II für andere LVADs im Vergleich zu 11% Empfangs

Einundneunzig Prozent der Gruppe der Heartmate II erreichten die Transplantation, Herz-Erholung oder laufenden LVAD Unterstützung von 6 Monate, im Vergleich zu 80% für die Gruppe mit anderen LVADs

Die Nierenfunktion Teststufen wie Kreatinin und Blutharnstoffstickstoff niedriger waren in der Gruppe II Heartmate

Für alle unerwünschten Ereignisse, die Preise waren ähnlich oder niedriger für die Gruppe, die den Heartmate II erhielt, mit Blutungen die häufigste unerwünschte Ereignis für beide Gruppen zu sein

Überleben für die Patienten auf die Unterstützung bei 1 Jahr verbleibenden 85% für die Gruppe II Heartmate, im Vergleich zu 70% für die Gruppe mit anderen LVADs

Relativ zu Beginn der Studie hatten beide Gruppen eine signifikante Verbesserung der Lebensqualität bei 3 Monate Support, der über 12 Monate aufrechterhalten wurde

In einer anderen Studie verwendet Ventura et al eine große Registry nationalen Daten Transplantation Ergebnisse zwischen pulsierender-Flow (Heartmate XVE [Heartmate I]) und Strömungs (Heartmate II) LVADs als Brücken zur Transplantation zu vergleichen und fand ähnliche 1- und 3 Raten Jahres-Überleben, aber weniger Risiko eines frühen Abstoßungsreaktionen und Sepsis mit dem Heartmate II-Gerät. [225]

Patienten mit Klasse IV Stufe D Herzinsuffizienz, die trotz optimaler Therapie medizinisch Herzinsuffizienz symptomatisch sind für 45 von 60 Tagen oder die inotrope Unterstützung benötigen für 14 Tage oder IABP-Unterstützung für 7 Tage und haben keine Kontraindikation für eine Antikoagulation zur Implantation in Betracht kommen auf LVAD HM II als Zieltherapie, wenn sie nicht berechtigt sind, oder wenn sie Herztransplantation nicht wünschen. Die INTERMACS Registry (eine nationale Datenbank für Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz mechanische Kreislaufunterstützung erhalten) hat ein Patientenprofil (1-7) festgelegt, die Dringlichkeit der Implantation bestimmt und bewertet Risiko und das Überleben bei 90 Tagen.

Empfehlungen für die klinische Behandlung von Durchlauf LVAD wurden im Jahr 2010 Unterstützung von Anbietern, mit standardisierten Versorgung für diese Patientenpopulation veröffentlicht. [226] Blutungen, Infektionen und Schlaganfall sind postimplant Komplikationen und Tod können durch Rechtsherzversagen, Sepsis oder Schlaganfall auftreten. Ein multidisziplinärer Ansatz zur LVAD Implantation erforderlich ist, als Zieltherapie Patienten mit hohem Risiko für Komplikationen und die Notwendigkeit, identifiziert diese Patienten medizinisch vor der Operation zu optimieren. In einem kürzlich veröffentlichten Bericht von INTERMACS, 1-Jahres-Überleben für Ziel-Therapie Patienten betrug 61% für pulsatile Geräte und 74% für Durchfluss-Geräte. [227]

Herztransplantation

Ausgewählte Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz, schwächende feuerfesten Angina pectoris, ventrikuläre Arrhythmie, oder angeborenen Herzkrankheiten, die nicht trotz pharmakologischer gesteuert werden kann, medizinisches Gerät oder alternative chirurgische Therapie sollte für Herztransplantation untersucht werden. [6] Der Patient muss gut informiert, motiviert sein und emotional stabil; haben ein gutes soziales Netz; und der Lage sein, mit einer intensiven medizinischen Behandlung erfüllen. [5]

Da Christiaan Barnard die erste orthotope Herztransplantation im Jahr 1967 durchgeführt, die Welt hat enorme Fortschritt auf dem Gebiet der Herztransplantation gesehen. Für Patienten mit progressiver Herzinsuffizienz im Endstadium trotz maximaler medikamentöser Therapie, die eine schlechte Prognose und keine brauchbare Alternative Form der Behandlung haben, [5] Herztransplantation hat das Kriterium Standard für die Therapie geworden. [3]

Im Vergleich zu Patienten, die nur medikamentöse Therapie erhalten, haben Transplantatempfängern weniger rehospitalizations; funktionale Verbesserungen gekennzeichnet; Verbesserung der Lebensqualität; mehr Erwerbstätigkeit; und ein längeres Überleben, mit 50% der Operation 10 Jahre überleben. [228] Die Herztransplantation ist mit einem 1-Jahres-Überlebensrate von 83% verbunden ist; Anschließend nimmt das Überleben in linearer Weise von etwa 3,4% pro Jahr.

Die sorgfältige Auswahl der Spender und Empfänger ist entscheidend, gute Ergebnisse zu gewährleisten. Darüber hinaus müssen Mannschaften Transplantations streben Potential perioperative Gefahren zu minimieren, einschließlich ischämischer Zeiten, pulmonale Hypertonie, mechanische Unterstützung und kardiogenem Schock.

Weitere Informationen finden Sie in der Medscape Referenz Artikel Herztransplantation.

Indikationen

Nach der ACC / AHA, absolute Indikationen für eine Herztransplantation umfassen hämodynamische Kompromiss folgende Herzinsuffizienz, einschließlich der folgenden Szenarien [3]:

Refractory kardiogenen Schock

Die Abhängigkeit von IV inotrope Unterstützung für Angemessenheit der Organperfusion

Peak Sauerstoffverbrauch pro Zeiteinheit (VO 2 ) Von weniger als 10 ml / kg / min

Schwere ischämischer Symptome mit konsistenten Einschränkungen von Routinetätigkeit, die nicht zugänglich Revaskularisierungsverfahren (CABG, perkutane koronare Intervention) sind

Recurrent symptomatische ventrikuläre Arrhythmien trotz aller therapeutischen Interventionen

Relative Indikationen für eine Herztransplantation sind die folgenden [3]:

Peak-VO 2 zwischen 11 und 14ml / kg / min (oder 55% der voraussichtlichen) mit Hauptbeschränkung von Routinetätigkeiten

Recurrent instabil Ischämie, die nicht zugänglich für andere Behandlung ist

Recurrent Instabilität der Flüssigkeitsbilanz / Nierenfunktion trotz der Patienten-Compliance mit der medizinischen Therapie

In Abwesenheit von anderen Indikationen, jedoch sind die folgenden nicht genügend Hinweise für eine Herztransplantation [3]:

Geschichte der NYHA-Klasse III / IV Herzinsuffizienz Symptome

Peak-VO 2 gt; 15 ml / kg / min (und gt; 55% vorhergesagt)

Gegenanzeigen

Der ESC zeigt an, dass eine Herztransplantation bei Patienten mit den folgenden Bedingungen kontra [5]:

Aktuelle Alkohol und / oder Drogenmissbrauch

Mangelnde Compliance

Unkontrollierte oder psychische Gesundheit Krankheit

Multiorgan- systemische Erkrankung

Aktive Infektion mit Ausnahme der LVAD-Infektion

Signifikante Nierenversagen (Kreatinin-Clearance lt; 50 ml / min), schwerer Leberdysfunktion oder Lungenerkrankung (FEV 1 lt; 50% der vorhergesagten oder lt; 1 L)

Irreversible hohe pulmonalen Gefässwiderstands (6-8 Holz Einheiten und bedeuten transpulmonaler Gradienten gt; 15 mmHg)

Aktuelle thromboembolische Komplikationen

Verheilten Magengeschwür

Andere schwere Komorbidität mit einer schlechten Prognose

Beachten Sie, dass die HFSA und ESC anzuzeigen, dass Kardiomyoplastie und teilweise links ventriculectomy (Batista Betrieb) nicht empfohlen Herzinsuffizienz zu behandeln, noch sollte sie als Alternative zur Herztransplantation verwendet werden. [5, 6]

Koronare Graft Atherosklerose

Die Achillesferse des langfristigen Erfolg der Herztransplantation ist die Entwicklung einer koronaren Atherosklerose Graft, die Herz Version von chronischen Abstoßung. Koronare Graft Atherosklerose ist eindeutig unterscheidet sich von typischen koronarer Herzkrankheit, dass es diffus ist und ist in der Regel nicht zugänglich Revaskularisierung.

Der Mangel an Spenderherzen

In den Vereinigten Staaten weniger als 2500 Herztransplantationsverfahren werden jährlich durchgeführt. [229] Jedes Jahr werden schätzungsweise 10-20% der Patienten sterben, während sie eine Herztransplantation warten. Von den 5 Millionen Menschen mit Herzinsuffizienz, etwa 30.000 bis 100.000 haben eine solche fortgeschrittenen Erkrankung, die sie von der Transplantation oder mechanische Kreislaufunterstützung profitieren würden. [230] Diese Diskrepanz zwischen der Zahl der Patienten Transplantationen und die Verfügbarkeit von Herzen Geber hat refocused Bemühungen um andere Wege finden, zu unterstützen stark andernfalls Herzen zu benötigen.

Kunstherz

Die Schaffung eines geeigneten Kunstherzens (TAH) für orthotope Implantation ist seit Jahrzehnten Gegenstand intensiver Untersuchungen. [231] 1969 implantiert Dr. Denton Cooley die Liotta TAH in einer Hochrisiko-Patienten (die nicht mehr hergestellt wird) nach dem Scheitern des Patienten aus kardiopulmonalen Bypass nach LV-Aneurysma-Reparatur zu entwöhnen. Der Patient wurde aufrechterhalten, bis nach 3 Tagen, ein Spenderherz zur Verfügung stand, aber der Patient starb später an einer Lungenentzündung und multiplem Organversagen. [232]

Verglichen mit LVADs weist das TAH mehrere potentielle Vorteile, einschließlich der Fähigkeit, Patienten mit schwerer biventrikuläre Versagen zu unterstützen; ein Mangel an Gerätetasche und damit das Risiko einer Infektion eine verringerte; und die Möglichkeit zur Behandlung von Patienten mit systemischen Erkrankungen (zB Amyloidose, Bösartigkeit), die nicht auf andere Weise Kandidaten für die Transplantation. [233, 234, 235, 236, 237]

Derzeit 2 TAHS erhalten die meiste Aufmerksamkeit:

SynCardia (früher Cardio) TAH (SynCardia Systems, Inc)

AbioCor TAH (Abiomed, Inc.)

Die SynCardia TAH eine strukturelle Cousin des ursprünglichen Jarvik-7 TAH ist (Jarvik Herz, Inc.), die mit großer Öffentlichkeit im Jahr 1982. Im Jahr 2004 in Patienten Barney Clark implantiert wurde, berichteten Forscher Daten, die dieses Gerät erlaubt der FDA-Zulassung für den Einsatz erhalten, Brücke zur Transplantation.

Die AbioCor TAH beinhaltet ein neues Verfahren zur transkutanen Energieübertragung, um den Patienten von einem externen Antriebsstränge zu befreien. Der Patient tauscht die externe Batteriepacks, die so lange zu 4 Stunden dauern kann. Diese TAH ist einzigartig, da es das erste TAH Spulen zu verwenden, Macht durch die Haut zu übertragen; Daher werden keine transkutane Leitungen benötigt. Dieses Merkmal ermöglicht, dass die Vorteile eines geschlossenen Systems, die potentiell Infektionsquellen, die eine bekannte Komplikation der früheren Vorrichtungen reduziert.

Die erste klinische Implantation dieser TAH im Juli 2001 Vor dem Ende des Jahres 2004 durchgeführt wurde, hatte 14 Patienten dieses Gerät als Teil einer Studie bei Patienten, deren empfangene erwartete Überlebenszeit betrug weniger als 30 Tage. Obwohl alle später starb, 4 Patienten wurden ambulant nach der Operation, und 2 aus dem Krankenhaus zu einer Übergangspflege Einstellung entlassen wurden. Einer der entlassenen Patienten wurde am ersten postoperativen Tag entlassen 209. Eine Begrenzung der AbioCor TAH ist seine Größe, die nur 50% der Männer und 20% der Frauen ihre Implantation in ermöglicht. Im Jahr 2006 genehmigte die FDA die AbioCor TAH als permanente TAH für humanitäre Zwecke.

Die SynCardia und AbioCor TAHS erfordern Empfänger cardiectomy vor der Implantation. Die Geräte sind ähnlich, dass sie an Vorhof Manschetten und der großen Gefäße genäht werden, nachdem der natürlichen Herz explantiert wird.

Trotz mehr als 40 Jahren der Bemühungen, ist die klinische Anwendung von künstlichen Herz Technologie noch nicht ausgereift. Doch mit der Zustimmung des SynCardia Gerät und mit neuen Anstrengungen kleine Pumpen zu schaffen, sein TAHS schließlich zur Routine bei der Herzinsuffizienz Operation für sehr kranke Patienten mit Herzinsuffizienz und biventrikuläre Versagen.

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